Medizin- und Gesundheitsethik

Entscheiden über das Leben Anderer: eine ethische Herausforderung für die gegenwärtige Medizin - Thematische Einführung

Wie bereits erwähnt, habe ich für diese Dissertation drei Arbeiten gewählt, die meine Tätigkeit als Stipendiat in Basel widerspiegeln. Thematisch lassen sich die Arbeiten unter dem Titel zusammenfassen: „Entscheiden über das Leben Anderer: ethische Herausforderung für die gegenwärtige Medizin“. Es geht also um ein Kernthema der Ethik, nämlich Handlungsentscheidungen. Dabei sollen besonders wertgeladene Entscheidungen im Zentrum der Be3 trachtung stehen, da mit dem Leben eines der höchsten Güter angesprochen ist. Die besondere Aktualität und Brisanz des Themas ergibt sich aus der Zuspitzung, dass es um Entscheidungen von Menschen nicht für sich selbst, sondern für und an Stelle von anderen Menschen geht. Ich möchte im folgenden kurz erläutern, weshalb ich darin gerade heutzutage eine besondere
Aktualität und Brisanz sehe. Bis in das 20. Jahrhundert verstand sich die westliche Medizin als rein lebensorientierte Praxis und achtete peinlich darauf, nichts mit Sterbenden zu tun zu haben. Dem Arzt oblag es, eine möglichst genaue Krankheitsprognose zu stellen, und wenn er feststellen musste, dass der Patient unheilbar krank und dem Tode nahe war, forderten es das Berufsethos, die Rücksicht
auf seine Reputation und zum Teil die Landesgesetze, dass er den Kranken in die Obhut der Familie und der Geistlichen übergab, sich selbst aber zurückzog. So schrieb Hippokrates: „Daher muß man der Natur derartiger (tödlicher) Krankheitsbilder erkennen und wissen, wie sehr sie der Kraft der Körper überlegen sind (…) und ihre Prognose gründlich lernen. So wird man mit Recht bewundert werden und ein guter Arzt sein. (…) Man wird, wenn man vorher erkennt und voraussagt, wer sterben und wer am Leben bleiben wird, von der Verantwortung frei.“ (Prognostikon II, 112) [8] Inzwischen hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen. Heute sieht es die Ärzteschaft als ihre Aufgabe an, Sterbende medizinisch zu begleiten, ihnen die Beschwerden zu lindern und einen möglichst friedlichen und selbstbestimmten Tod zu ermöglichen

So heißt es etwa in der aktuellen Fassung der Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung von der Bundesärztekammer: „Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung besteht daher nicht unter allen Umständen.“ [4] Dieser Paradigmenwechsel im 20. Jahrhundert steht im Kontext der Entstehung der modernen Hospiz- und Palliativbewegung und der Betonung von Patientenautonomie und Patientenrechten im Zuge der aufkommenden Medizin- und Bioethik. Beides sind Entwicklungen, die ab den 60er Jahren an Einfluss gewannen und inhaltlich eng mit dem medizinischen Fortschritt und insbesondere den Erfolgen der nach dem Zweiten Weltkrieg sich entwickelnden Intensivmedizin zu tun haben

Die neuen lebensrettenden und –erhaltenden Techniken der Notfall- und Intensivmedizin sowie die verbesserten Therapiemöglichkeiten lebensbedrohlicher
Erkrankungen haben dazu geführt, dass heutzutage zwei Drittel aller Todesfälle absehbar sind und in 23-50% aller Todesfälle im Vorfeld bestimmte technisch machbare lebenserhaltende Maßnahmen bewusst beendet oder nicht mehr eingeleitet werden [17]. Auf Intensivstationen sind sogar 50-90% aller Todesfälle mit bewussten Entscheidungen gegen lebenserhaltende Maßnahmen verbunden [14, 18]. Damit wird aus dem jähen, unverfügbaren Sterben früherer Jahrhunderte ein unumgängliches Sterbenlassen; der dem Sterbenden auferlegten Ars moriendi wird eine den Anderen auferlegte Ars decernendi an die Seite gestellt, eine Kunst der Entscheidungsfindung. Die Existenz differenzierter lebenserhaltender Techniken führt zum Freiheitsparadoxon: der nach Sartre „zur Freiheit verdammte“ Mensch [13] kann
nicht nicht entscheiden, denn auch die Fortführung einmal begonnener  lebenserhaltender Maßnahmen stellt eine Entscheidung dar

Nun bringt es aber die Natur derartiger Entscheidungssituationen an der Grenze des Lebens mit sich, dass die Betroffenen zum Zeitpunkt der Entscheidungsnotwendigkeit oft nicht mehr in der Lage sind, die Entscheidung selbst zu treffen. Durch krankheits- und therapiebedingte Einschränkungen der Kognition, Volition, Sprachfähigkeit oder Bewußtseinsklarheit befinden sich viele Patienten entlang einem Gradienten reduzierter Einsichtsfähigkeit, so dass Andere für sie entscheiden müssen: etwa Angehörige, Ärzte oder Richter [6]
Das wirft ganz eigene ethische Probleme auf, die im Focus dieser Arbeit stehen sollen

Jox_Diss_Basel_2011_Nachdruck

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PD Dr med. Dr phil. Ralf J. Jox
Assistant Professor for Medical Ethics Institute of Ethics, History and Theory of
Medicine Ludwig-Maximilians University Munich, Germany